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  • 制度に関する基礎知識 - 1.法定給付と付加給付(その1)

1.法定給付と付加給付(その1)

保険給付

医療保険では、被保険者が保険者に一定の保険料を納めることで、保険者は被保険者やその被扶養者(家族)に保険事故(病気、ケガ、死亡、出産など)が発生した場合に、被保険者等に一定の保障を行います。これを保険給付といいます。保険給付は、(1)法定給付と(2)付加給付に区別され、給付の具体的方法は、(1)現物給付と(2)現金給付に区分されています(図)。

図 保険給付の内容

保険給付の内容
  • 1.
  • 「家族療養費」「入院時食事療養費」「入院時生活療養費」及び「保険外併用療養費」は、法律上は“療養費払い”だが、「保険者が医療機関に直接支払ってもよい」規定があるので、現在、現物給付の扱いとなっている。
  • 2.
  • 「傷病手当金」「出産手当金」は、国民健康保険の場合は、任意給付であり、実施しているのは一部の国保組合に限られている。
  • 3.
  • 「高額療養費」「はり・灸」「柔道整復」は、制度上は療養費払いだが、その全部又は一部を“委任代行払い”により現物給付の形をとることがある。

(保団連「保険診療の手引き」より改編)
山田雅資:医事課のお仕事 第3版.医学通信社,2008

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