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  • 制度に関する基礎知識 - 1.法定給付と付加給付(その2)

1.法定給付と付加給付(その2)

保険者と被保険者

保険者とは被保険者の納入による保険料を管理・運営し、被保険者および被扶養者の医療費を給付する(支払う)機関のことです。例えば、国民健康保険の保険者は各市(区)町村や国民健康保険組合であり、健康保険の保険者は各種健康保険組合や全国健康保険協会、共済保険の保険者は各種共済組合です。

被保険者とは保険者に保険料を納め、医療(費)の給付を受ける人であり、被扶養者とは世帯主が被用者保険(国民健康保険以外の健康保険のこと、各種健康保険組合や共済保険など)に加入している配偶者や子供などのことで、保険料を直接納めていない人を指します。

国民健康保険では、世帯員を構成する配偶者や子供などの家族一人ひとりを被保険者とするので、被用者保険のような被扶養者という考え方はありません。保険料は世帯員各人の所得に応じて計算され、世帯主に請求されるという制度になっています。

現物給付(療養の給付)と現金給付

法定給付と付加給付

法定給付とは、法律によってその種類と要件が定められているもので、①現物給付(療養の給付)と、②現金給付とに区分されています。

付加給付とは、健康保険組合などがそれぞれ独自の規約に基づき、法定給付に加えて任意に行う一定の給付のことです。

現物給付(療養の給付)と現金給付

現物給付(療養の給付)とは、被保険者やその家族などが病気やケガをした場合に、保険者と医療機関との契約によって保険医療を担当する医療機関が医療サービスを直接行うこと(実際にさまざまな医療を行うこと)を指します。医療そのものが給付されることから「現物給付」といいます。医療サービスに要する費用は、法律で給付が定められている限度において、すべて保険者から医療機関に支払われます。

現金給付とは、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金など、保険給付を現金で給付することを指します。また、被保険者やその家族などが病気やケガをして、被保険者証(保険証)を医療機関に提出せずに診療を受けたときに、被保険者やその家族はいったん窓口で診療費用の全額を負担し、事後に療養費として保険者から限度額を超えた金額の給付(還付)を受けるということも現金給付に該当します。

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