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2.先進医療(保険診療、自由診療、混合診療)(その3)

先進医療の保険上の取扱い

先進医療として保険の取扱いを受けるプロセスは、第2項先進医療(先進医療A)(従来の先進薬事法の承認・認証・適用のあるもの)と、第3項先進医療(先進医療B)(高度医療で、薬事法の承認・認証・適用のないもの)とでは異なります。

その最大の要件として、第3項先進医療では、高度医療評価会議による安全性と有効性の確認が必須な条件となっています(図1)。

図1 第3項先進医療(先進医療B)と保険上の取扱いの手続き

「先進医療B」と保険上の取扱いについて
  • 未承認の医薬品・医療機器の使用は、高度医療として認められた技術において用いる場合に限定

第1回高度医療評価会議資料(平成20年5月28日開催).高度医療評価制度について.2008

先進医療の仕組み

先進医療はその目的や意義に応じて、診療費用の高度な医療技術の分(手術料等)については患者が全額負担をしますが、基本的な部分(入院基本料等)は保険外併用療養費として医療保険で給付されます(図 2)。

図2 先進医療における診療費用の仕組み

第1回高度医療評価会議資料(平成20年5月28日開催).高度医療評価制度について.2008

先進医療に係る医療費の例(図3)

総医療費が100万円のうち、先進医療に係る費用が20万円のケース。

  • (1)
  • 先進医療に係る費用の20万円は、全額患者が負担します。
  • (2)
  • 通常の治療と共通する部分(診察、検査、投薬、入院料)は、保険として給付される部分(保険外併用療養費)となります。

保険給付分(保険外併用療養費)=80万円(10割)のうち、7割にあたる56万円を各健康保険制度から給付し、3割にあたる24万円が患者の一部負担金となります。

図3 先進医療に係る医療費の内訳(例)

先進医療に係る医療費の内訳(例)
  • 保険給付に係る一部負担については、高額療養費制度が適用されます。

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