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4.限度額適用認定証(その1)

70歳未満の者の入院に係る高額医療費の現物給付化(高額療養費制度)

重い病気やケガなどで、医療機関に支払う入院医療費の患者負担が高額となった場合には、患者(被保険者・被扶養者等)は入院医療費総額のうち、法定の自己負担限度額*のみを窓口で支払えばすむという、「高額療養費制度」による医療費の助成を受けることができます**

入院医療費の高額療養費制度適用には、従来のものと、新しく定められたものの2つのパターンがあります。

1つは従来のもので、(1)入院医療費の集計で高額医療費が判明した場合、患者として入院医療費における自己負担額(一部負担金ともいう、3割(小学校就学前は2割)の窓口負担)を支払った後、保険者に「高額療養費支給申請書」*を提出することで、保険者から約3ヵ月後に、支払った入院医療費から自己負担限度額を差し引いた分が支給(還付)されるというものです。

2つ目は、健康保険法施行令の一部を改正する政令(政令第390号)によって、平成19年4月から施行されているもので、(2)入院が予定され、医療費が高額となることが予測される場合、被保険者(患者)は事前に高額療養費の手続き(「健康保険限度額適用認定証」の交付を申請し、交付を受けて入院する医療機関へ提出すること)を行うことで、医療機関は直接、保険者に高額療養費相当分を請求するという現物給付化の扱いとなり、患者の入院医療費の支払いは通常の自己負担額の3割負担ではなく、自己負担限度額ですむというものです。

平成24年4月からは、外来診療においても医療費が高額となることが予測される場合は「限度額適用認定証」が活用できるようになりました。

注:健康保険における高額療養費は、現在、多くの健康保険組合ではレセプトから自動計算されて支給されるシステムをとっているので、ほとんどの場合で患者個人から保険者(所属する健康保険組合)へ申請(高額療養費支給申請書を提出)する必要がありません。(「支払いについて(入院と外来との違い)」6.外来時の高額療養費制度の利用方法を参照)。

70歳未満の人の入院に係る高額療養費の現物給付化の仕組みを示します(表 1)。

入院ではほとんどの場合、医療費は高額となるので、入院する際には「限度額適用認定証」の提出という事前の手続きによる、自己負担限度額のみの窓口負担ですむ制度を活用することが家計の負担軽減につながります。

表1 70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化の仕組み

70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化の仕組み

安藤秀雄ほか:2008年版 医事関連法の完全知識. 医学通信社,2008

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