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4.合算高額療養費(その2)

世帯合算の場合の特例

世帯合算(同一世帯における自己負担額の合算)では、(1)70歳未満の人同士の世帯合算、(2)70歳以上、75歳未満の人同士の世帯合算、(3)70歳以上と、70歳未満の患者による世帯合算など、各世帯でいろいろな場合があると考えられます。それぞれが自己負担限度額を認識し、1ヵ月ごとに医療費の出費を領収書で世帯合算の特例が適用できるか否かを確認することが大事です。

世帯合算の基本となる、自己負担限度額(多数該当を含む)を示します(表 1、2)。

多数該当の場合の特例

1年間(直近の12ヵ月)に、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合は、4回目の高額療養費適用から、所得区分によって自己負担限度額はさらに低い額となります(表 1、 2)。これを「多数該当」といいます。

表1 70歳未満の人の自己負担限度額と合算対象・多数該当の各基準額

適用区分 ひと月の限度額
(世帯ごと)
1 年収約1,160万円〜の方
  • 健保:
  • 標準報酬月額83万円以上
  • 国保:
  • 年間所得901万円超
自己負担限度額 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
合算対象 21,000円以上
多数該当 140,100円
2 年収約770〜約1,160万円の方
  • 健保:
  • 標準報酬月額53万円〜79万円
  • 国保:
  • 年間所得600万〜901万円
自己負担限度額 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
合算対象 21,000円以上
多数該当 93,000円
3 年収約370〜約770万円の方
  • 健保:
  • 標準報酬月額28万〜50万円
  • 国保:
  • 年間所得210万〜600万円
自己負担限度額 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
合算対象 21,000円以上
多数該当 44,400円
4 〜年収約370万円の方
  • 健保:
  • 標準報酬月額26万円以下
  • 国保:
  • 年間所得210万円以下
自己負担限度額 57,600円
合算対象 21,000円以上
多数該当 44,400円
5 住民税非課税の方 自己負担限度額 35,400円
合算対象 21,000円以上
多数該当 24,600円
  • 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

表2 70歳以上の人の自己負担限度額

平成29年8月から平成30年7月診療分まで

適用区分   ひと月の限度額
(世帯ごと)
外来
(個人ごと)
現役並み
年収約370万円~
標報28万円以上
課税所得145万円以上
57,600円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
多数該当:44,400円
一般 年収156万~約370万円
標報26万円以下
課税所得145万円未満等
14,000円
[年間上限14万4千円]
57,600円
多数該当:44,400円
住民税
非課税者
Ⅱ住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

注)「住民税非課税」の区分の方については、多数該当の適用はありません。

  • 1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含みます)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

「高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成29年8月から平成30年7月診療分まで):厚生労働省保険局」より作成

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