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6.合算高額療養費(その1)

高額療養費制度と負担軽減措置

高額療養費の算定は、(1)診療月(1ヵ月)ごと、(2)患者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に行われます。

このような条件で、自己負担額(一部負担金)が一定の金額を超えた場合、その自己負担額から、所得区分に応じて算出した自己負担限度額を差し引いた金額が、高額療養費として保険者から支給(還付)されます。

「世帯合算」と「多数該当」

高額療養費では、特例の負担軽減措置として、(1)「世帯合算」(同一世帯における自己負担額の合算)の特例、(2)「多数該当」の場合の特例等が設けられています。

同一世帯とは、1つの保険に加入する被保険者と被扶養者のグループのことを指します。例えば同じ家族であっても、共働き等で夫婦がそれぞれ異なる2つの保険に加入している場合は2世帯となり、同一世帯には該当しません。

  • (1)
  • 「世帯合算」は、世帯を構成する患者一人にかかった医療費のみではなく、世帯を構成するそのほかの患者一人ひとりにかかった医療費を合算して高額となった場合に、所定の自己負担限度額を超えて支払った分が、事後に保険者から支給(還付)されるという仕組みになっています。
  • (2)
  • 「多数該当」は、世帯合算の高額療養費の適用が、1年間(直近の12ヵ月)に3回以上あった場合に、4回目からは自己負担限度額が3回目までよりもさらに低額となるという負担軽減措置のことです。
「世帯合算」と「多数該当」「世帯合算」と「多数該当」

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