5.外来時の高額療養費制度の利用方法

外来時の高額療養費制度の利用

外来診療でも通院が長期に及ぶ、あるいは複数の診療科を受診するなどの場合、診療が複雑となり長期化することなどによって医療費の自己負担が高額となり、家計の負担が増大します。

家計における過剰な医療費負担を軽減するために、外来の診療においても、入院費用の場合と同様に医療費の一定の金額（自己負担限度額）を超えた分が支給（還付）される高額療養費制度を利用することができます。

高額療養費制度の適用

あらかじめ限度額適用認定証の交付を受けておくと窓口での自己負担額の支払いを限度額までとすることができます。また、「限度額適用認定証」がない場合には、窓口で外来の診療費の自己負担分（3割負担）をいったん支払い、後日、保険者より自己負担限度額が差し引かれた分の支給（還付）を受けるという方法がとられます。
なお、同じ世帯での合算額が限度額を超える場合、多数回該当となる場合には、以下の流れとなります。

(1)
1ヵ月の医療費の自己負担（窓口の3割負担）が自己負担限度額を超えた場合：同じ患者が同じ月に、同じ医療機関で支払った自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給（還付）されます。
(2)
同じ世帯の自己負担額を合算して自己負担限度額を超えた場合：同じ世帯で、同じ月内に2人以上がそれぞれ21,000円以上（70歳以上の被保険者または被扶養者に関しては、それぞれ21,000円以上／月という金額の制約はありません）の一部負担金を支払った場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給（還付）されます。
夫婦ともに被保険者の場合は、同一世帯とみなされません。
(3)
1年間（直近の12ヵ月）で、自己負担限度額を超えた月が4回以上あった場合：直近の12ヵ月間に同じ世帯で高額療養費が3回以上支給される場合、4回目からは「4回目以降の限度額」（多数回該当）を超えた金額が支給（還付）されます。

国民健康保険の場合

自己負担限度額を超えた分の医療費は、高額療養費として後日患者に支給（還付）されます。高額療養費の支給は、患者が受診した医療機関からのレセプトなどによって審査され、診療を受けた月のおよそ2ヵ月後に患者が居住する市区町村役場の国保係から各患者宛に通知されます。

高額療養費還付の通知を受けた患者は、(1)お知らせの通知書（ハガキ）とともに、(2)診療月分の医療費支払い領収書、(3)世帯主の認印、(4)金融機関の通帳、(5)保険証等を国民健康保険担当課に申請し、支給（還付）を受けることができます。

国民健康保険以外の場合−健康保険組合、協会けんぽ、共済組合健康保険、船員保険

協会けんぽ、船員保険、共済組合健康保険も同様で、高額療養費の申請・請求先は、協会けんぽ、船員保険の場合は全国健康保険協会の各都道府県支部、共済組合保険は所属共済組合です。

また、現在、多くの健康保険組合ではレセプトから自動計算されて支給されるシステムをとっているので患者個人から保険者（所属する健康保険組合）へ申請する必要がありません。

患者の申請が必要な健康保険組合では、申請・請求する場合に必要なものは領収書（調剤薬局のものも含む）です。

健康保険組合の場合、組合によっては自己負担限度額に対して、ある一定の金額以上の自己負担を超えた分が、付加給付として支給(還付)される場合もあります。

「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）:厚生労働省保険局」より作成