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医療・福祉制度について

高額療養費制度

PROFILE60歳男性/無職/単身世帯

Dさんの場合

高額な治療費。
月々の負担が重い…

高額療養費制度を利用して、医療費の助成を受ける

Dさんは関節リウマチのため、3ヶ月前から生物学的製剤による治療を受けています。
現在は仕事を辞めており、月々の医療費の負担が大きいと感じています。

「高額療養費制度」が利用できるかもしれません

どんな制度なの?

高額療養費制度とは、1ヶ月の医療費が自己負担限度額(※)を超える場合に、限度額を超えて支払った自己負担分の払い戻しを受けることのできる制度です。Dさんの場合、月々の自己負担は約40,000円であり、Dさんにあてはまる自己負担限度額35,400円を超える金額(4, 600円)の払い戻しを受けることができました。また、年4回以上高額療養費制度の対象となる治療を受けた場合、4回目以降については限度額が引き下げられるため、翌月からは24, 600円を超える金額については払い戻しを受けられる(自己負担が40,000円の場合、15,400円が払い戻される)こともわかり、少しほっとしています。

※自己負担限度額は所得や加入している健康保険によって異なります。また、過去1年の間に高額療養費の対象となるのが4回目からは自己負担限度額が引き下げられます(つまり、自己負担は減ります)。

どんな手続きが必要? どこに相談するの?

窓口は加入している健康保険によって異なります。国民健康保険に加入されている方は市区町村の国保の窓口へ、被用者保険の場合は各健康保険組合や協会けんぽなどの窓口にお問い合わせください。自動的に限度額を超えた分を払い戻している医療保険もあります。

アドバイス「限度額適用認定証」

高額療養費制度は立て替えのため、払い戻しまでに時間がかかります(2~3ヶ月後のことが多い)。
限度額適用認定証を入手して病院窓口に提出しておけば、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
なお、認定証の交付を申請する窓口は、医療保険の種類によって異なります。
国民健康保険は市区町村、被用者保険の場合は各健康保険組合や協会けんぽなどの窓口にお問い合わせください。

もう少し詳しく高額療養費制度について

高額療養費制度の自己負担限度額は1ヶ月にかかった医療費と、所得・年齢によって異なります

高額療養費制度の自己負担額は、おおむね次のように区分されています。

70歳未満の場合(2015年1月以降)

所得区分 自己負担限度額 年4回目以降の
限度額
年収約1,160万円*
以上の方
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収約770以上~
約1,160万円未満の方
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収約370~約770
万円未満の方
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
年収約370万円
未満の方
57,600円 44,400円
住民税非課税
世帯の方
35,400円 24,600円

*年収約1,160万円以上世帯:被用者保険の場合標準報酬月額が83万円以上、国民健康保険の場合901万円を超える世帯

70歳以上の場合

所得区分 自己負担限度額
(外来の場合)
現役並み所得の方(3割負担) 44,400円
一般世帯の方(1割負担) 12,000円
住民税非課税世帯に属する方 8,000円
住民税非課税の世帯で世帯所得が一定基準に満たない方

出典:村澤 章 先生(監修):関節リウマチの患者さんが利用できる医療・福祉制度.
ブリストル・マイヤーズ スクイブ/小野薬品工業, 2015

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