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医療・福祉制度について

高額療養費制度「世帯合算」

PROFILE60歳女性/主婦

Eさんの場合

家族も自分も通院中。
少しでも負担が減らせたら…

家族が同時に病気にかかっているので、家計の負担を減らしたい

Eさんは関節リウマチのため抗リウマチ薬による治療を受けています。61歳の夫との二人暮しですが、夫は最近、呼吸器系の病気のためにEさんとは別の病院で治療を受けており、夫婦ともども医療費がかかることに悩んでいます。
何か良い方法はないでしょうか。

高額療養費の「世帯合算」が適用される可能性があります

夫婦の医療費を合算してくれるの?

Eさんの場合、世帯での医療費の自己負担額※を合算して高額療養費制度の適用を受けられる可能性があります。世帯合算はEさんのように夫婦で同じ健康保険に加入している方が対象となります(この場合は夫が被保険者でEさんが被扶養者)。夫婦共働きで別々の健康保険に加入している場合は合算の対象となりません。

※自己負担が、①70才未満の方は21,000円以上のものについて、②70才以上の方は窓口負担の額にかかわらず、それらを合算して高額療養費を請求することができます。

どんな手続きが必要? どこに相談するの?

Dさんの事例で紹介したように、窓口は加入している健康保険によって異なります。国民健康保険に加入されている方は市区町村の国保の窓口へ、被用者保険の場合は各健康保険組合や協会けんぽなどの窓口にお問い合わせください。

アドバイス合算制度は、同じ人が同じ月に複数の医療機関に通院した場合にも
適用されることがあります

関節リウマチの場合、1人の患者さんが複数の病院に通院される場合がありますが、このような場合にも合算制度は適用されます。例えばある人がリウマチ診療所で診療を受け、同じ月に眼科病院でも診療を受けた場合には、それらを合算して高額療養費を申請することによって、自己負担限度額を超えた費用については払い戻しを受けることができます。

もう少し詳しく「高額医療・高額介護合算制度」を利用できることもあります

医療費と介護費を合算し、自己負担限度額を超えた分の支給を受けることができます

1世帯の中で、医療費だけでなく介護費がかかっているという方もいらっしゃると思います。ある年の8月1日から翌年の7月31日までの1年間の医療費と介護費の合計が下表の限度額を超える場合に支給を受けることができます。

医療費と介護費を合算する場合の自己負担限度額

後期高齢者医療制度
+介護保険
(75歳以上の方)
被用者保険または
国民健康保険
+介護保険
(70~74歳の方がいる世帯)
被用者保険または
国民健康保険
+介護保険
(70歳未満を含む世帯)
年収約1,160万円*
以上の方
670,000円 670,000円 2,120,000円
年収約770以上~
約1,160万円未満の方
1,410,000円
年収約370~約770
万円未満の方
670,000円
年収約370万円
未満の方
560,000円 560,000円 600,000円
住民税非課税世帯に
属する方
310,000円 310,000円 340,000円
住民税非課税の世帯
で世帯所得が一定
基準に満たない方
190,000円 190,000円 340,000円

*年収約1,160万円以上世帯:被用者保険の場合標準報酬月額が83万円以上、国民健康保険の場合901万円を超える世帯

例えば、夫婦ともに75歳以上で住民税非課税の2人世帯の場合、高額医療・高額介護合算療養費制度の自己負担限度額は31万円です。1年間に夫の医療費負担が30万円、妻の介護費の自己負担が30万円あった場合、世帯全体での負担額は60万円になりますが、高額医療・高額介護合算療養費制度の支給申請をすることによって、自己負担限度額を超えた分の29万円の支給を受けることができます。

出典:村澤 章 先生(監修):関節リウマチの患者さんが利用できる医療・福祉制度.
ブリストル・マイヤーズ スクイブ/小野薬品工業, 2015

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